ANATOMIE DE L’ŒIL

Deux parties de l’œil dévient les rayons lumineux :
• La cornée
• Le cristallin

La cornée est le hublot transparent en contact avec l’air.
À sa surface les larmes forment un film régulier qui assure une bonne qualité optique. 
Une modification de la courbure de la cornée entraine une modification de sa puissance.

Le cristallin est une lentille dans l’œil, derrière l’iris et la pupille.
Sa variation de courbure permet la mise au point des images en fonction de la distance de l’objet (de loin ou de près).
La perte progressive de la déformabilité du cristallin (variation de courbure) est responsable de la presbytie.
La perte de transparence du cristallin est la cataracte.

ACCOMODATION ET PRESBYTIE

L’accommodation est la mise au point de l’image sur la rétine en fonction de la distance de l’objet.
La diminution puis la disparition de l’accommodation est la presbytie.
La variation de courbure du cristallin permet la mise au point. La contraction des muscles ciliaires transmise par la zonule provoque la variation de puissance du cristallin.
La limitation progressive de l’accommodation est étroitement liée à l’âge ; les lunettes de la quarantaine. Son évolution et ses conséquences visuelles sont prévisibles et peuvent être anticipées ; il n’est pas nécessaire d’attendre la fin de son évolution pour le traitement chirurgical de la presbytie.

PRESBYTIE CHEZ LE MYOPE ET CHEZ L’HYPERMÉTROPE

La presbytie concerne tout le monde, le myope, l’hypermétrope et l’astigmate.

• Le myope qui porte sa correction optique sera gêné à la lecture autour des 45 ans et plus mais comme la myopie lui donne une vision nette de près sans correction il a la possibilité d’enlever ses lunettes pour voir de près. Lorsqu’il porte des lentilles de contact corrigeant uniquement la myopie il est obligé de mettre, en complément devant ses lentilles de contact, des lunettes de près pour lire. La myopie « ne s’arrange pas avec l’âge ».
• L’hypermétrope sans correction optique doit accommoder pour compenser son hypermétropie et bien voir de loin. Il consomme ainsi déjà une part de son amplitude d’accommodation. L’amplitude d’accommodation restante pour la vision de près en est d’autant plus réduite avec un âge de la survenue de gêne à la lecture sans lunettes plus tôt que les autres. Mais avec ses bonnes lunettes pour la vision de loin il sera presbyte comme les autres autour des 45 ans.

CORRECTION DE LA PRESBYTIE

En pratique quand on parle de correction de la presbytie, on associe toujours la correction de la vision de loin (myopie, hypermétropie et astigmatisme) et la correction de la vision de près.
On ne sait pas reproduire l’accommodation c’est-à-dire équiper le patient d’un système optique qui produise une mise au point en fonction de la distance de l’objet regardé. On s’appuie donc toujours sur un compromis.
Avec les lunettes de vision de près : le compromis repose sur le fait de mettre et d’enlever ces lunettes en début et en fin de lecture.
Avec des lunettes progressives ou bifocale : le compromis est sur la direction du regard ; en haut de loin et en bas de près. La vision de près en haut est impossible.
Sans lunettes soit lentilles de contact ou chirurgie : la correction est permanente et ne peut pas changer selon la direction du regard. Le compromis repose sur :
• La monovision : soit un œil de loin et un œil de près
• La multifocalité : soit, sur chaque œil, vison de près et vision de loin se projetent en même temps sur la rétine et s’y superposent
• Une combinaison de monovision et de multifocalité

MONOVISION ET MULTIFOCALITÉ

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La monovision :
• Un œil de loin et un œil de près
• Est d’autant moins supportée que la différence entre les deux yeux est importante
• Nécessite une bonne coopération binoculaire ; on sait évaluer le degré de monovision supporté par un individu dans le bilan préopératoire
• La monovision choisie est efficace en vision de loin et en vision de près les deux yeux ouverts

La multifocalité :
• Sur chaque œil, vison de près et vision de loin se projettent en même temps sur la rétine
• On « pique » de la qualité de la vision de loin pour en « ajouter » en vision de près
• Nécessite une cornée régulière et une bonne rétine
• La vision de loin sera d’autant plus parasitée que l’on veut « rapprocher la vision de près »

La combinaison de monovision et multifocalité :
• Permet d’additionner les visions de près donc de « rapprocher le livre »
• Les « parasitages » étant de nature différente ne s’additionnent pas ce qui assure une bonne tolérance